Περιγραφή έργου

Γόνατο του άλτη (Jumper’s Knee)- τενοντοπάθεια του επιγονατιδικού τένοντα

5e77f6cfa82a0c4979aeab2cf566c114

Ως τενοντοπάθεια του επιγονατιδικού τένοντα χαρακτηρίζεται η χρόνια εκφύλιση της έκφυσης του επιγονατιδικού τένοντα από την επιγονατίδα που προκαλεί πόνο κατά την αθλητική δραστηριότητα στους σκελετικά ώριμους αθλητές. Η παθολογική αυτή κατάσταση θεωρείται τραυματισμός από υπερχρηση (overuse injury) και πρέπει να διαφοροποιείται από την τενοντίτιδα του επιγονατιδικού, καθόσον δεν πρόκειται για πραγματική φλεγμονή. Είναι μια από τις πιο συχνές τενοντοπάθειες και αφορά σε ποσοστό άνω του 20% των αθλητών των αγωνισμάτων με άλματα (μπάσκετ, βόλεϊ, μήκος, ύψος κ.λπ.). Σε μικρότερο ποσοστό, παρατηρείται σε ποδοσφαιριστές και πολύ σπάνια σε αθλητές αγωνισμάτων χωρίς άλματα, όπως η άρση βαρών και η ποδηλασία.

111998

Αιτιοπαθογένεια

Η αιτιολογία της νόσου παραμένει ασαφής. Σύμφωνα με την κλασσική θεωρία, οφείλεται στις επαναλαμβανόμενες διατατικές δυνάμεις που εξασκούνται στον τένοντα κατά τη διάρκεια των αλμάτων. Αυτό οδηγεί σε συνεχείς μικρορήξεις, που έχουν ως τελικό αποτέλεσμα την εκφύλιση και τη μερική ή πλήρη ρήξη του τένοντα. Η όλη διαδικασία γίνεται χωρίς την παρουσία φλεγμονής και αφορά, κυρίως, στις οπίσθιες ίνες της κεντρικής μοίρας του τένοντα. Ως ενδογενείς προδιαθεσικοί παράγοντες θεωρούνται: το φύλο, το βάρος, το βλαισό ή ραιβό γόνατο, η patella alta, η patella baja, η ανισοσκελία, η ανελαστικότητα του τετρακεφάλου και των οπίσθιων μηριαίων, η μειωμένη αλτική ικανότητα και η κακή αλτική τεχνική. Η υπερπροπόνηση και ο σκληρός αγωνιστικός χώρος θεωρούνται οι κύριοι εξωγενείς προδιαθεσικοί παράγοντες.

 Διάγνωση

Οι ασθενείς αναφέρουν πόνο στην πρόσθια επιφάνεια του γόνατος, συνήθως υποεπιγονατιδικά. Η έναρξη των συμπτωμάτων είναι ασαφής και σπάνια υπάρχει ιστορικό τραυματισμού. Ανάλογα με το χαρακτήρα και τη διάρκεια του πόνου, η νόσος μπορεί να ταξινομηθεί σε τέσσερα στάδια:

Στάδιο1: Πόνος μετά την αθλητική δραστηριότητα.

Στάδιο 2: Πόνος κατά και μετά το τέλος της αθλητικής δραστηριότητας χωρίς, όμως, περιορισμό της.

Στάδιο 3: Πόνος κατά και μετά το τέλος της αθλητικής δραστηριότητας που προοδευτικά οδηγεί στον περιορισμό της.

Στάδιο 4: Ρήξη του επιγονατιδικού τένοντα. Η διάγνωση θα στηριχτεί κατά κύριο λόγο στην κλινική εξέταση, η οποία θα δείξει:

  • Τοπική ευαισθησία κατά την ψηλάφηση στον κάτω πόλο της επιγονατίδας ή στο κνημιαίο κύρτωμα
  • Σφιχτούς τετρακέφαλο και οπίσθιους μηριαίους.
  • Σπάνια μικρού βαθμού ύδραρθρο.
  • Φυσιολογική κινητικότητα του γόνατος και των άλλων αρθρώσεων του κάτω άκρου και απουσία συνδεσμικής αστάθειας.

Ο ακτινολογικός έλεγχος δε βοηθά διαγνωστικά αλλά είναι χρήσιμος για τον αποκλεισμό άλλων παθολογικών καταστάσεων αλλά και για την παρουσία προδιαθεσικών παραγόντων. Η μαγνητική τομογραφία μπορεί να ανιχνεύσει τη βλάβη, παρουσιάζει, όμως, χαμηλή ευαισθησία, με πολλά ψευδώς θετικά αποτελέσματα και θεωρείται αναξιόπιστη μέθοδος. Το υπερηχογράφημα, σε συνδυασμό με το έγχρωμο Doppler, έχει υψηλή διαγνωστική, προγνωστική και θεραπευτική αξία, καθώς αναγνωρίζει τη νεο-αγγείωση που παρατηρείται στην περιοχή της εκφύλισης, θέτοντας την πιθανότητα ανάπτυξης της νόσου, ακόμα και στους ασυμπτωματικούς ασθενείς.

 Διαφορική Διάγνωση

Όλες οι καταστάσεις που προκαλούν πρόσθιο πόνο στο γόνατο πρέπει να αποκλειστούν και κυρίως:

  • Τα σύνδρομα επιγονατιδομηριαίας υπερφόρτισης.
  • Οι κακώσεις της επιγονατίδας.
  • Η διαχωριστική οστεοχονδρίτιδα ή τα οστεοχόνδρι- να κατάγματα.
  • Οι μηνισκικές κακώσεις.
  • Η θυλακίτις του χηνείου ποδός.
  • Η οστεοχονδρίτιδα του κνημιαίου κυρτώματος.
  • Η κάκωση του τετρακεφάλου.
  • Η φλεγμονή του γόνατος.
  • Οι όγκοι.

Θεραπεία

Η συντηρητική θεραπεία είναι η θεραπεία εκλογής στα 3 πρώτα στάδια της νόσου. Η χειρουργική θεραπεία είναι θεραπεία εκλογής στο στάδιο 4 και, επί αποτυχίας της συντηρητικής θεραπείας, στο στάδιο 3.

 Συντηρητική θεραπεία

Η συντηρητική θεραπεία περιλαμβάνει:

  • Μείωση της άσκησης.
  • Κρυοθεραπεία: πάγος για 20-30 λεπτά, 4-6 φορές την ημέρα, ειδικά μετά την άσκηση.
  • ΜΣΑΦ.
  • Χρήση βοηθημάτων (ελαστική επιγονατίδα, Mc Connel taping κ.λπ.).

hqdefault

  • Διόρθωση τυχόν παραμορφώσεων των άκρων ποδών (πρηνισμός κ.λπ.).
  • Διατατικές ασκήσεις τετρακεφάλου, οπίσθιων μηριαίων, γαστροκνημίου, λαγονοκνημιαίας ταινίας κ.λπ.
  • Ασκήσεις ιδιοδεκτικότητας.
  • Ασκήσεις ενδυνάμωσης και ειδικά έκκεντρες ασκήσεις ενδυνάμωσης τετρακεφάλου σε επικλινή επιφάνεια .

eccentric-squats-exercise-for-patellar-tendonitis

  • Κρουστικό υπέρηχο- extracorporeal shockwave therapy. ( ESWT)

images

 

  • Φονοφόρεση.
  • Τοπικές εγχύσεις κορτικοστεροειδών με αναισθητικό.
  • Σκληρυντικές ενέσεις με την καθοδήγηση του έγχρωμου Doppler (Polidocanol 10mg/ml, 1-2ml) .

 

Χειρουργική θεραπεία

Η χειρουργική θεραπεία περιλαμβάνει:

  • Τρυπανισμούς του κάτω πόλου της επιγονατίδας. O στόχος των τρυπανισμών είναι να αυξήσουν την αγγειακή παροχή στην προσβεβλημένη περιοχή. Τα αποτελέσματα της μεθόδου είναι, όμως, απογοητευτικά.
  • Εκτομή του τένοντα. Η επιμήκης εκτομή ενός τριγωνικού τμήματος του τένοντα μαζί με ένα μικρό κομμάτι του κάτω πόλου της επιγονατίδας έχει το πλεονέκτημα ότι δεν επηρεάζει τον εκτατικό μηχανισμό του γόνατος. Όμως, η μέθοδος είναι τυφλή, δε δίνει τη δυνατότητα για σωστή εκτίμηση της όλης έκτασης της βλάβης και τα αποτελέσματά της είναι τελείως αμφιλεγόμενα, κάποιοι ασθενείς βελτιώνονται ενώ κάποιοι άλλοι δεν ξαναγυρίζουν στο προηγούμενο επίπεδο δραστηριότητας.
  • Αφαίρεση του κάτω πόλου της επιγονατίδας .H αφαίρεση γίνεται υπό άμεση όραση της πάσχουσας περιοχής και συνοδεύεται από εκτομή του προσβεβλημένου τμήματος του τένοντα και οστεοχόδρινου τμήματος του μηριαίου και από αποκατάσταση του εκτατικού μηχανισμού του γόνατος. Η μέθοδος, αν και τραυματική, με μακρύ χρόνο αποκατάστασης, είναι αποτελεσματική σε επιλεγμένες περιπτώσεις.
  • Αρθροσκοπική αποκατάσταση με την καθοδήγηση έγχρωμου Doppler. Αποτελεί μια πολλά υποσχόμενη σύγχρονη πρόταση όπου με το γλύφανο του shaver γίνεται καθαρισμός της περιοχής του τένοντα όπου ανιχνεύονται τα νεόπλαστα αγγεία και νεύρα με τη διεγχειρητική καθοδήγηση έγχρωμου Doppler.

Πρόγνωση

Η πρόγνωση της νόσου εξαρτάται από το στάδιο εξέλιξης που βρίσκεται:

  • Στάδιο 1: Η πρόγνωση είναι άριστη. Συνήθως, τα συμπτώματα υποχωρούν με κρυοθεραπεία και ΜΣΑΦ για 2 εβδομάδες. Εάν τα συμπτώματα υποτροπιάσουν, συνιστάται επιθετικό πρόγραμμα φυσιοθεραπείας με διατάσεις, ασκήσεις κλειστής κινητικής αλυσίδας και προοδευτικό πρόγραμμα ενδυνάμωσης. Η εκμάθηση σωστής τεχνικής είναι πολύ σημαντική για την προφύλαξη, όπως επίσης και η επαρκής προθέρμανση πριν την άσκηση. Οι τοπικές εγχύσεις δε συνιστώνται σε αυτό το στάδιο.
  • Στάδιο 2: Η πρόγνωση είναι, επίσης, άριστη. Ο αθλητής πρέπει να ακολουθήσει το πρόγραμμα του σταδίου 1 αλλά, επιπρόσθετα, πρέπει να μειώσει για κάποιο χρονικό διάστημα την αθλητική δραστηριότητα. Μεγάλη έμφαση πρέπει να δοθεί στο πρόγραμμα έκκεντρης ενδυνάμωσης. Σε περίπτωση εμμονής των ενοχλήσεων και μετά από συνεννόηση με τον ασθενή, μπορεί να γίνει τοπική έγχυση κορτικοστεροειδών.
  • Στάδιο 3: Στο στάδιο 3 η πρόγνωση διαφέρει. Ο αθλητής πρέπει να ακολουθήσει μακρύ πρόγραμμα φυσιοθεραπείας και να απέχει από τις αθλητικές δραστηριότητες για διάστημα τουλάχιστον 3-6 εβδομάδων. Αν τα συμπτώματα δεν υποχωρούν ή αν υπάρξει υποτροπή δεν υπάρχουν πολλές επιλογές. Ο ασθενής πρέπει να επιλέξει ανάμεσα στο να σταματήσει τη συμμετοχή του σε αγωνίσματα με άλματα ή να υποβληθεί σε χειρουργείο. Η χειρουργική αντιμετώπιση, πάντως, δε συνιστάται αν δεν έχει συμπληρωθεί ένα διάστημα συντηρητικής θεραπείας τουλάχιστον 12 εβδομάδων.
  • Στάδιο 4: Στις σπάνιες περιπτώσεις που έχουμε ρήξη του επιγονατιδικού τένοντα, η θεραπεία είναι πάντοτε χειρουργική. Η πρόγνωση, όμως, είναι κακή και λίγοι αθλητές καταφέρνουν να επιστρέψουν στο προ του τραυματισμού τους επίπεδο.

Συμπεράσματα

Η τενοντοπάθεια του επιγονατιδικού τένοντα (Jumper’s Knee) είναι μια όχι σπάνια εκφυλιστική πάθηση του εγγύς τμήματος του τένοντα, αποτέλεσμα, συνήθως, συνδρόμου υπέρχρησης, που μπορεί να οδηγήσει σε οριστική διακοπή της αθλητικής δραστηριότητας. Η διάγνωση γίνεται, κυρίως, με την κλινική εξέταση. Η διάγνωση της νόσου σε πρώιμο στάδιο μπορεί να οδηγήσει σε αποτελεσματική αντιμετώπιση, όμως πολλές φορές οι αθλητές αποφασίζουν καθυστερημένα να προσέλθουν στον ειδικό με απρόβλεπτη εξέλιξη. Η χρήση του υπερηχογραφήματος σε συνδυασμό με το έγχρωμο Doppler αφ’ ενός μπορεί να βοηθήσει στην κατανόηση της αιτιοπαθογένειας της νόσου, αφ’ ετέρου θέτει νέες αρχές τόσο στη συντηρητική όσο και στη χειρουργική αντιμετώπιση με πολλά υποσχόμενα αποτελέσματα.

 

Πηγή : infoOrthopaedics